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名詞解釋丨兩年不可抗辯條款

2018-08-23  保時睫
作者:保時睫

入行這些年,寶石姐時常會聽到一些朋友詬病保險公司的理賠,甚至有朋友覺得“保險公司會在出險時故意刁難,從而拒賠”。

寶石姐在這里說句公道話:實際上只要滿足理賠條件,保險公司都會在審核后按流程理賠的。


每家保險公司都會公布理賠獲賠率

??2017年,同方全球人壽公布的理賠獲賠率是99%,理賠時效平均為2.3天

??2017年,平安人壽的理賠獲賠率98%,一日結案率是94.7%

算是給參保人定心丸,但這些并不足以成為“新聞”;反而拒賠的新聞,才夠吸引眼球


翻開保險公司發展的歷史,為了樹立誠信的形象,保險公司也做出過不少努力。尤其是1848年英國倫敦壽險公司出售的產品中首次應用了不可抗辯條款——就是指,保險合同一旦生效,超過一定時期之后,保險公司不能找理由拒絕賠付。


該條款被其他國家紛紛仿效,我們國家保險合同中就有【兩年不可抗辯條款】

咱們今天就來聊聊:既然有“兩年不可抗辯條款”,是否可以不“如實告知”


1、什么是【兩年不可抗辯條款】

2、相關案例分析

3、提前劃重點:一定一定要如實告知


一、兩年不可抗辯條款


老規矩,先看相關法律條款:

?

《保險法》第十六條 訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。 投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。 前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。 自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

 

說人話就是:

??投保前,一定要如實告知

??無論是投保人故意不告知還是因重大過失沒有如實告知,保險公司有權解除合同

??如果保險公司得知有解除事由,但在30日內不解除合同,以后就不能解除

??超過兩年后,保險公司不能解除合同


如果未如實告知,又分成下面3種情況

①故意不告知的,不賠也不退保費

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費

②重大過失導致的,不賠但退保費

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但應當退還保險費

③如果是保險公司的責任,必須賠

如果保險人在合同訂立時已經知道投保人存在未如實告知的情況還同意承保,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任


補充兩點:

??對于2009年10月1日前生效的合同,計算兩年的時間是從2009年10月1日起計算

??不可抗辯止期以被保險人出險日為準

也就是說,如果兩年內出險,即使熬到兩年后才申請理賠,還是會以出險的時間來確定是否適用不可抗辯時間



二、案例解析


姐找了兩個相關案例,給大家參考


案例一:最終獲得理賠

??案件回顧:

2011年5月9日,曲某向保險公司投保萬能險,保額12萬,附加重大疾病提前給付保險,保額10萬,附加住院費用保險

2013年3月,曲某因胃癌住院并手術;出院后,向保險公司申請理賠

2013年5月22日保險公司拒絕賠付

曲某與保險公司交涉未果,提起訴訟

 ??拒賠理由:曲某入院時提到自己患有糖尿病十多年時間,而投保時,曲某未向保險公司如實告知曾患病的情況,因此拒絕賠付

 ??案件解析:

①根據“兩年不可抗辯”條款,曲某2011年5月9日投保,保險公司拒賠是2013年5月22日,已超過兩年,不得解除合同

②曲某病歷中提到:患有糖尿病13年,此處系醫生的書寫,并未提出直接的診斷報告,不能證明曲某投保前確實存在糖尿病

③曲某因“胃癌”申請賠付,與保險公司拒付的的理由“糖尿病”之間不存在因果關系


??判決結果:曲某勝訴,保險公司承擔給付保險金責任,一次性給付曲某保險金10.6萬元,主險合同繼續有效


案例二:依法拒賠

??案件回顧:

2009年1月,王某向保險公司購買了分紅險,附加重大疾病保險,共8份

2013年初,王某因病申請理賠

2013年1月25日,保險公司決定解除合同,拒絕理賠

王某以“兩年不可抗辯條款”向法院起訴

??拒賠理由:王某在投保前已確診為尿毒癥,且健康告知中未如實告知,因此拒賠

 ??案件解析:

姐翻閱了這個案件的相關資料,發現王某早在2007年已確診為“尿毒癥”,在2009年投保未如實告知,隱瞞病情投保后,于2013年申請理賠;雖然已超過兩年,但保險公司核實到王某初次診斷疾病時間是2007年,在保單生效前,不僅不理賠,合同也會被解除

列舉兩點關鍵性證據供大家參考:

①保險公司核實到王某的就診記錄如下

 
② 王某投保時,相關健康告知內容:

?? 最近五年是否或正在接受診療,手術、住院、藥物治療

?? 是否曾患有曾有下列癥狀、曾被告知患有下列疾病或因此接受治療:“腎炎、腎病綜合癥、腎功能異常、尿毒癥……”

王某均選擇為"否"


所以,我們可以看到:

①王某投保前已患有尿毒癥,且5年內有接受治療記錄,但在健康告知保險公司詢問到相關內容時,未如實告知

②保險責任規定為合同成立后初次被診斷的疾病,但王某2007年已診斷為尿毒癥

③也許有朋友會提到,也許王某在投保時忘記告知了,并且申請理賠時合同生效已超過兩年,符合“兩年不可抗辯條款”;但王某2012年的醫療資料中提到其2年前(2010年)已經是尿毒癥,所以,即使確診的最早時間是2010年,距離2009年10月1日也是在生效2年內,保險公司可以依法解除合同



三、結論


姐一直jio得,保險公司是商業機構,而不是慈善機構,商業機構應該公平公正,所以杰青們大可不必談“保”色變,也不必擔心保險公司會故意找理由拒賠,因為沒有任何一家保險公司是靠拒賠去賺錢的,惡意拒賠只會讓保險公司造成更加負面的影響


保費的定價原則是建立在健康的基本上,若投保前健康有異常,投保時又故意不如實告知,導致保險正常承保,后期還理賠,這樣會對健康、如實告知客戶不公平,對吧


所以,我們今天的結論就是:

??保險公司詢問的一定要如實告知,沒有詢問則沒有告知義務

??兩年不可抗辯條款,是對我們投保人非常有利的條款,但并不是帶病投保的'"法寶“,一切基于誠信、合法的基礎

??兩年不可抗辯條款,也不是說熬過兩年就萬事大吉,要以出險時間來確定

??如果在投保時存在故意隱瞞、不如實告知,就要自覺承擔可能帶來的后果:可能會因為未如實告知被保險公司拒賠

??如果并不是我們刻意隱瞞病情、不如實告知,一定要留足有利的證據在手上,如果證明責任在保險公司身上,一般能獲得理賠

??如果確實不是我們的鍋,那就一定要起訴,起訴,起訴;遇到困難,記得來回來找你寶石姐和姐夫一起想辦法




姐的心愿是投保安心、理賠順心。

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