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慢性疼痛的診治

2018-12-02  天道酬勤...

 世界衛生組織(WHO)和國際疼痛研究協會(IASP)給疼痛的定義是:“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。”這個定義既簡單又抽象,但疼痛就是一種情感體驗,人人都懂但誰也無法準確描述。疼痛既是機體對創傷或疾病的反應機制,也是疾病的癥狀。

     簡單來說,疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是人體受到創傷、手術以及突發性疾病等引起的疼痛;而慢性疼痛是由于脊柱關節退變、神經損傷、腫瘤侵犯周圍組織等引起。慢性疼痛是疼痛科的主要業務范圍。

     一、慢性疼痛的臨床分類

     臨床上,慢性疼痛通常可分為如下幾大類。(一)脊柱、關節退變引起的疼痛,如頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨性關節炎、骨質疏松等。(二)神經病理性疼痛,包括三叉神經痛、帶狀皰疹后神經痛、肋間神經痛、糖尿病神經痛、胸科手術后肋間神經痛、腰椎術后疼痛綜合征、會陰痛等等。(三)關節、軟組織損傷引起的疼痛,如肩周炎、網球肘、腱鞘炎、腰背部肌筋膜炎、腰肌勞損、肌肉韌帶拉傷等。(四)關節、肌肉炎性痛,如風濕、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、多發性肌炎等引起的關節肌肉痛。(四)四肢缺血性疾病引起的疼痛,如動脈閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎等引起的疼痛。(五)癌性疼痛,主要是指腫瘤侵犯組織、壓迫神經引起的疼痛。上述這些疾病引起的疼痛都是疼痛科治療的范疇。由此可見,疼痛科的診治范圍相當廣泛,是一名真正的全科醫生。

     慢性疼痛是一種疾病。長期的慢性疼痛會導致患者喪失工作、學習甚至生活的能力,并導致患者出現嚴重的心理疾患。據統計,美國2.3億人口中有超過3千萬人因長期疼痛導致無法正常工作,每年因慢性疼痛導致的醫療花費已經超過600億美元,超過任何一種單病種疾病。我國現在正在進入老年社會,各種慢性疼痛的患者逐年增多,更要引起社會的足夠重視。

  (二)常見慢性疼痛疾病的診治及疼痛科的治療特色

   1、腰椎間盤突出癥

     腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤退變,導致椎間盤髓核組織從破裂的纖維環向后外突出,壓迫相鄰的神經根所致。臨床表現為腰痛、下肢放射痛,嚴重的還會出現大小便障礙等馬尾神經癥狀。對于輕度的腰椎間盤突出癥患者,可采取臥床休息、藥物治療、理療等方法治療。對于中、重度的腰椎間盤突出癥的患者,保守治療無效,可采取微創、介入治療。微創介入治療是疼痛科的特色治療手段,其基本方法是在X線或CT引導下,將細穿刺針穿刺到突出部位,采用射頻、等離子、激光、臭氧、膠原酶等方法,將突出的髓核組織消融,從而解除突出的髓核對神經的壓迫,從而標本兼治解除疼痛。其中,射頻、等離子、臭氧等方法作用溫和,適合于腰椎間盤突出較小的患者以及老年人等。激光由于溫度太高容易造成椎間盤相鄰組織結構的損傷,使用時需謹慎。靶點小劑量膠原酶注射是我國疼痛科開展的一項獨具特色的治療方法,適合于突出物較大的患者,其方法是將小劑量膠原酶(約200單位)注射到髓核突出的靶點,選擇性消融突出的髓核,可達到良好的治療效果。靶點小劑量膠原酶注射幾乎無創傷,效果良好,但對醫生的診斷、閱片、穿刺操作能力均有較高的要求,否則可能造成嚴重后果。值得一提的是,近幾年來,許多醫院疼痛科開展了微創腔鏡技術,即經椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術。該技術被譽為腰椎間盤突出癥治療的最新突破,其基本方法是先將一根7毫米左右的管道經椎間孔植入椎間盤突出部位附近,然后在高清攝像機的指示下,將突出的髓核組織直接摘除。這種方法創傷小,見效快,適合于突出物較大的突出或脫出。

    當然,對于突出物鈣化、游離或有馬尾神經癥狀的腰椎間盤突出癥患者,外科手術是最佳的選擇。

    2、頸椎病

    頸椎病是指頸椎間盤退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起椎間盤突出,或頸椎骨質增生、韌帶增厚,刺激或壓迫頸脊髓、頸部脊神經、血管而產生一系列癥狀的臨床綜合征。可表現為頸肩痛、頭暈頭痛、上肢放射性疼痛麻木、肌肉萎縮、嚴重者雙下肢行走無力,大小便障礙,出現癱瘓。

    輕度的頸椎病,可以采用藥物、理療等保守治療方法。但對于中度以上的頸椎病患者,保守治療往往無效,患者疼痛難以忍受,嚴重影響患者的生活、工作。目前,微創介入在頸椎病的治療中日益受到重視,正成為頸椎病治療的重要方法之一。微創介入是疼痛科特色治療方法。微創介入療法,指在X線或CT的引導下將一根穿刺針穿刺進入突出的髓核組織或病變的神經附近,然后利用等離子、射頻、臭氧等方法將椎間盤消融或回縮,解除神經壓迫;或注入鎮痛消炎藥物,消除神經水腫、炎癥,從而達到治療頸、腰椎間盤突出癥的目的。

    微創介入治療頸椎病具有如下優點。第一是非常安全。由于采用X線或CT定位,再加上射頻儀保駕護航,因此屬于靶點清除,不會損傷正常的神經或組織。第二是療效滿意。微創介入治療不是外科手術,但如果適應癥選擇恰當,可以達到和手術相似的效果,但沒有手術的相關并發癥。第三是幾乎沒有創傷。微創介入治療后只留下一個細小的針眼,數小時后即可愈合。微創介入治療還可以多次重復治療,不會對局部組織造成粘連。當然,對于突出物嚴重壓迫脊髓的脊髓型頸椎病,首先要考慮外科手術治療。

    3、三叉神經痛

     三叉神經痛號稱“疼痛之王”,每次發作時患者面部像被刀割、電擊、火燒樣劇痛,其劇痛難以忍受,刷牙、洗臉、吃飯、說話等日常動作常可誘發。劇烈的疼痛讓患者痛苦不堪,少數患者甚至生不如死。傳統治療三叉神經痛的方法是服用卡馬西平等藥物,但效果欠佳,而且卡馬西平等的副作用很大,病人難以耐受。最近十幾年來,一種新的治療三叉神經痛的方法逐漸在臨床上廣泛應用,即射頻熱凝治療三叉神經痛。

     射頻熱凝治療三叉神經痛,即在X線或CT的引導下,醫生將一根細射頻針緩慢穿刺進入患者卵圓孔,正側位片顯示穿刺深度,再用神經刺激儀精確定位患病的三叉神經。確定無誤后,注入少量局麻藥,啟動射頻儀行三叉神經射頻熱凝術,將病損三叉神經熱凝。整個過程大約需要一小時左右,病人處于清醒狀態,無明顯不適。

    值得一提的是,許多三叉神經痛患者早期都誤以為是牙痛,常常在拔完牙后疼痛仍然存在,最后才發現是三叉神經痛。因此,對長期牙痛的老年患者,應該警惕三叉神經痛。

    4、帶狀皰疹后神經痛

    狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的,以沿單側周圍神經分布的簇集性小水皰為特征的較為常見的皮膚病。但很少有人知道,即使帶狀皰疹完全治愈消失,還會有相當一部分患者會并發嚴重的帶狀皰疹后神經痛,其疼痛非常人能忍受。帶狀皰疹后神經痛的定義目前并不完全統一。有些研究者認為,帶狀皰疹愈后3個月仍存在神經痛就可以稱之為帶狀皰疹后神經痛。而另外一些研究者認為,只要帶狀皰疹并發神經痛,就可以稱之為帶狀皰疹后神經痛,而沒有嚴格限制時間。小于40歲以下的患者,帶狀皰疹后并發神經痛的機率很小,而老年人帶狀皰疹后并發帶狀皰疹后神經痛的機率顯著升高。研究顯示,60以上的老年患者,患帶狀皰疹后并發神經痛的機率在30—60%之間,而且隨著年齡的增大其并發神經痛的機率也顯著升高。

    帶狀皰疹后神經痛的疼痛特點為:在原來皰疹愈后皮膚處出現自發性、陣法性的刀割、針刺、電擊、燒灼樣劇痛,常致人痛不欲生。而且,正常的皮膚觸摸、牽拉,甚至衣服的摩擦都會引起疼痛的爆發性發作,導致患者不敢穿衣、走路、洗臉,正常的生活受到嚴重影響。

    帶狀皰疹后神經痛嚴重影響患者的日常生活,控制疼痛是第一要務。許多人認為帶狀皰疹后神經痛是個小病,吃吃藥就會好。不幸的是,目前帶狀皰疹后神經痛的治療還是一個世界難題,特別是少數頑固性帶狀皰疹后神經痛的患者。帶狀皰疹后神經痛單一的藥物治療往往效果欠佳,常常多種方法結合在一起才能控制或明顯緩解疼痛,讓其不影響正常的生活工作。常用的治療方法包括藥物治療、神經阻滯、皮內注射、神經毀損、脊髓電刺激等等。

    神經阻滯、皮內注射、神經毀損、脊髓電刺激均是疼痛科的特色治療方法,疼痛科也是治療帶狀皰疹神經痛的權威科室。

   5、癌性疼痛

    相當一部分晚期癌癥患者并發全身劇烈疼痛,劇烈的疼痛嚴重影響了患者的生活及抵抗腫瘤的信心,耗竭了病人的體質,使其對腫瘤細胞的免疫力迅速降低。國際上,晚期癌痛病人的鎮痛治療和抗腫瘤治療處于同等重要位置。大量研究表明,良好的鎮痛能明顯增強患者體質、免疫力,提高患者治療腫瘤的信心,能數倍提高患者的生存時間,讓患者無痛苦“帶癌生存”。

    癌痛治療一直沿用“三階梯”治療方案。傳統的“三階梯”鎮痛方案即非甾體鎮痛消炎藥、弱阿片類鎮痛藥、強阿片類鎮痛藥。新的癌痛治療指南在原有的基礎上做了一些改動。原來認為非甾體鎮痛消炎藥比阿片類鎮痛藥安全,現在認為長期服用非甾體鎮痛消炎藥對胃腸道、肝腎功能影響大,反而認為阿片類藥更安全。以往的觀念認為只有到晚期重度疼痛后才能用強效嗎啡類藥,現在認為只要中度以上疼痛都可以考慮強阿片類藥。“三階梯”鎮痛方案對多數癌痛患者有效,但仍有許多晚期癌痛患者鎮痛效果不佳。對于頑固性晚期癌痛患者,現在提倡用微創介入的治療方法。其中,椎管內植入式藥物輸注系統是難治性癌痛治療的終極武器。

    椎管內植入式藥物輸注系統是疼痛科的特色治療方法,將一根導管植入椎管內,將鎮痛藥物直接注入椎管內。和傳統鎮痛方法相比,植入性硬膜外輸注系統用藥量很少,只是傳統給藥方法的幾十到幾百分之一,但其鎮痛效果非常強,副作用很少,治療后患者可以自由行走,飲食起居等日常生活不受影響。該方法創傷很小,適用于藥物治療無效的晚期癌痛患者,被譽為晚期癌痛治療的終極武器。

   6.其他慢性疼痛

    對于其他的慢性疼痛,疼痛科擁有其他科室所不具備的獨特優勢。疼痛科是以微創、介入技術為核心,結合神經阻滯、藥物治療、物理治療等綜合方法,解除引起疼痛的病因,標本兼治的治療慢性疼痛。在未來,疼痛科必將在慢性疼痛的治療中發揮越來越重要的作用。愿每一個人都擁有無痛人生。

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